● 本报记者 傅苏颖
国家医保局办公室、财政部办公厅5月19日发布《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（下称《通知》），提出要始终坚持“保基本”的功能定位，合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用。《通知》要求建立定点零售药店个人账户支付白名单制度，进一步厘清个人账户使用边界。各省级医保部门原则上于2026年9月底前出台全省统一的白名单。
防止“马甲产品”纳入白名单
《通知》提出，职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。各级医保部门要认真落实改革要求，完善个人账户支出政策，使个人账户不仅能用于参保人本人医疗费用支出，还能用于已参保近亲属医疗费用支出；不仅能在省内实现家庭共济，还能实现跨省共济；不仅能用于支付医疗费用，还能用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费；不仅能用于支付在定点医疗机构发生的医疗费用，还允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用，能用于支付在定点零售药店发生的合规费用。
《通知》明确，要始终坚持“保基本”的功能定位，合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用，防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用纳入支出范围，坚决维护医保基金安全。
《通知》提出，建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度，要求各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。
《通知》明确，各地要及时将定点零售药店职工医保个人账户支付白名单及有关要求作为定点零售药店协议管理事项，制定补充协议或修订协议文本，及时与定点零售药店签订协议。
强化医保赋码管理
《通知》明确，强化医保赋码管理。明确企业作为国家医保信息业务编码相关信息申报的第一责任人，确保填报产品信息的真实性、准确性与合规性。医保部门进一步加强赋码信息校验，对实物与医保信息业务编码标准数据库中填报的注册备案信息不一致的产品、通过伪造注册备案信息获取医保编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用相关产品的医保编码。
《通知》提出，加强医保基金监管。综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点零售药店职工医保个人账户使用监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。
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责任编辑：屠欣怡
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